Pubblicata la BPC Ultrasonografia polmonare in terapia intensiva
È stato pubblicato un nuovo documento di Buona Pratica Clinica (BPC) sull'ultrasonografia polmonare in terapia intensiva, frutto della collaborazione tra SIAARTI, la Società Italiana di Neonatologia (SIN) e la Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM). Questo documento fornisce delle indicazioni cliniche sull'ultrasonografia polmonare nei pazienti critici.
In questi anni di grande evoluzione tecnologica in medicina, l’ecografia si è qualificata sempre più come uno strumento indispensabile per l’attività quotidiana dei clinici. In particolare, l’ecografia polmonare (LUS) è andata diffondendosi di pari passo con l’acquisizione della consapevolezza del suo enorme potenziale. Questa tecnica “point-of-care” ha infatti trasformato il modo in cui affrontiamo l’insufficienza respiratoria acuta e la compromissione emodinamica, offrendo una valutazione immediata e accurata dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio dei pazienti, indipendentemente dalla loro età, dalla loro collocazione e dalle condizioni ambientali.
L’ecografia polmonare, eseguibile direttamente al letto del paziente, facilmente ripetibile, nonché priva di radiazioni ionizzanti, si è rivelata un alleato prezioso nel monitoraggio del polmone e della sua aerazione, vantaggioso a confronto con la tomografia computerizzata (TC) del torace in termini di praticità, ripetibilità e sicurezza per il monitoraggio. È importante sottolineare come essa sia una tecnica “point-of-care”, ovvero destinata non ad una diagnostica fine, ma come supporto all’inquadramento fisiopatologico del paziente critico con insufficienza respiratoria e al monitoraggio delle modifiche fisiopatologiche nel corso dell’evoluzione di malattia, nonché in risposta a determinate manovre terapeutiche che l’ecografia polmonare stessa è efficace nel guidare. Inoltre, essa rappresenta uno strumento accurato per la diagnosi delle principali patologie a carattere di urgenza che richiedono un trattamento immediato, nonché per supportare l’indicazione ad esami diagnostici di secondo livello, tra cui la TC del torace, in particolare.
Negli ultimi dieci anni, l’uso dell’ecografia polmonare in situazioni di emergenza e in terapia intensiva è aumentato significativamente. Questo è dovuto a una serie di fattori: l’evidenza scientifica della sua maggiore accuratezza diagnostica rispetto alla radiografia del torace da supino, la crescente disponibilità di macchine di dimensioni ridotte, comprese quelle completamente portatili, e performance elevate, nonché infine, la recente pandemia da SARS-CoV2. Infatti, proprio la pandemia ha acceso i riflettori su questa metodica, non solo per la sua accuratezza nella valutazione dell’aerazione polmonare dei pazienti con ARDS, ma anche perché ha reso possibile ridurre il contatto di personale tecnico di radiologia con i pazienti e il trasporto di questi ultimi.
È facile immaginare come questo strumento possa rivoluzionare la gestione clinica dei pazienti di ogni età, dai neonati prematuri affetti da malattia delle membrane ialine agli adulti ricoverati che sviluppino un’improvvisa insufficienza respiratoria di varia origine. Il contributo del LUS nel ridurre il tempo necessario per la diagnosi e nel migliorare l’accuratezza della stessa promuove un approccio funzionale alla cura, potendo quindi portare a un significativo miglioramento dell’outcome del paziente. Elemento non meno importante, l’apprendimento dell’ecografia polmonare richiede un breve periodo di formazione, rendendola accessibile ad un ampio numero di operatori sanitari.
Tuttavia, nonostante le indubbie potenzialità, i dati provenienti dalle unità di terapia intensiva (ICU) sia per adulti che pediatriche sono relativamente modesti. Questo è probabilmente dovuto al fatto che l’adozione sistematica dell’ecografia polmonare non è ancora consolidata all’interno della pratica clinica giornaliera della terapia intensiva dell’adulto, come altresì rilevato da una recente survey italiana condotta durante la pandemia dalla quale è emerso che ben il 76.7% degli intensivisti non ha una certificazione dedicata. La situazione è simile anche in terapia intensiva neonatale o pediatrica con in più l’aggravante, delle difficoltà dovute al mancato utilizzo di concetti o altre tecniche diagnostiche non diffuse o non disponibili per il paziente più piccolo.
Inoltre, il ruolo del LUS al di fuori del contesto della COVID-19 non è stato ancora ufficialmente riconosciuto da molte società scientifiche internazionali, con alcune eccezioni, come la European Federation of Internal Medicine e la European Society for Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) che è la più grande società scientifica pediatrica europea e l’unica specificamente dedicata al critical care neonatale e pediatrico. Durante la pandemia, sono stati prodotti alcuni documenti societari dedicati a questa patologia, come il documento ITACO di SIAARTI in Italia, il documento della Società Tedesca di Medicina “Med Klin Intensivmed Notfmed” e il documento del British Medical Ultrasound Society (BMUS). Recentemente, anche la Società Europea di Radiologia ha riconosciuto il ruolo fondamentale dell’ecografia polmonare nel COVID-19 in terapia intensiva, sostenendone l’utilizzo per tracciare l’evoluzione della malattia, per monitorare le manovre di reclutamento polmonare, la risposta dei pazienti alla posizione prona della ventilazione e al trattamento con ECMO. Quest’ultimo utilizzo è stato descritto anche in neonati e bambini critici. Queste linee guida, tuttavia, si concentrano principalmente sulle tecniche di imaging e monitoraggio, ma non descrivono in dettaglio come eseguire l’ecografia polmonare nel paziente critico né quali requisiti minimi per l’addestramento e quali i percorsi di certificazione.
Questo documento mira a colmare tale lacuna, fornendo indicazioni basate sull’evidenza per l’uso ottimale dell’ecografia polmonare con l’obiettivo di diffonderne l’adozione standardizzata nella pratica clinica quotidiana. Frutto di una collaborazione interdisciplinare tra gli esperti di ultrasonografia polmonare della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), della Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) e della Società di Neonatologia (SIN), questo documento ambisce a tracciare una mappa precisa e aggiornata sulle modalità di l'utilizzo dell'ecografia polmonare in emergenza, terapia intensiva dell’adulto, pediatrica e neonatale. Attraverso l'analisi critica delle evidenze disponibili e dello stato dell’arte, obiettivo principale del documento è contribuire in maniera significativa al miglioramento della pratica clinica quotidiana, promuovendo un approccio integrato e basato sulle più robuste evidenze scientifiche, consapevoli dei limiti della valutazione ecografica del polmone, ma anche delle sue enormi potenzialità.